様式第18号　加入証書等再交付申請書(第7条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
	年金証書番号	　		
　
 加入証書等再交付申請書 
　
　　年　　月　　日
　(あて先)秋田県知事
氏名　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　加入
　秋田県心身障害者扶養共済制度　口数追加加入証書を
　　　　　　　　　　　　　　　　年金	亡失
損傷	しましたので、再交	
付を申請します。	
　	加入者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
		住所	　	心身障害者との続柄	　		
	権者
年金受給
心身障害者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
		住所	　		
	年金管理者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
		住所	　	心身障害者との続柄	　		
	証書の交付を受けた年月	　　　　　　　　　　年　　　　　　月